Ime i prezime:

JMBG:

Broj indeksa:

Broj L.K. i mesto izdavanja:

Kućna adresa *:

Alternativna adresa:

Broj telefona:

GSM broj:

E-mail:

Banka u kojoj želim da otvorim račun:

Izaberite banku LAIKI BANK AD Beograd

Fakultet:

Univerzitet:

Godina upisa:

Dostava izveštaja 

• na kućnu adresu
• na alternativnu adresu

1. Ja podnosilac Zahteva za izdavanje Akademik DinaCard platne kartice potvrđujem da su svi gore navedeni podaci istiniti i tačni.

2. Preuzimam obavezu blagovremenog obaveštavanja Banke u slučaju promene nekog od gore navedenih podataka.